내용 |
이의신청 다빈도 항목 중 ‘케이지’가 1등
다빈도 10순위 항목, 전체 심사청구건의 46.7% 차지
요양기관 중 71.4%가 이의신청 다빈도 항목으로 청구
이의신청이 다빈도로 발생하는 항목에 대한 심사기준이 보다 투명하게 명시돼야 할 것으로 보인다.
건강보험심사평가원은 요양기관의 이의신청 후 심사청구로 이행되는 다빈도 10순위 항목의 심사기준에 대해 현행 기준의 타당성 여부 재검토 및 적용방법을 가능한 투명하게 할 필요가 있다고 밝혔다.
심사평가원에 따르면 다빈도 항목은 ‘케이지’(척추체간유합치료재료), ‘CT’(컴퓨터단층촬영), ‘탁소텔’(항암화학요법제), ‘캠푸토’(항암화학요법제), ‘척추성형술’(경피적척추수술), ‘알부민’(혈장용제), ‘스텐트’(혈관성형술용치료재료), ‘풍선카테터’(혈관확장술용치료재료), ‘아리셉트’(알츠하이머형치매치료약제), ‘선플라’(항암화학요법제)이다. 특히 다빈도 심사청구 10순위 항목이 전체 심사청구건수의 46.7%, 금액의 49.7%에 해당하며, 심사청구기관 중 71.4%기관에서 10순위 항목으로 심사청구를 제기하고 있는 것으로 나타났다.
심사평가원에 따르면 10순위 항목에 대한 심사청구 제기가 많은 이유는 치료재료대, 처치 및 수술, CT는 심사기준에 대해 요양기관과 심사평가원간의 다의적 해석으로 서로 적용방법이 상이하기 때문이다. 또한 항암제 등 약제에 대해서는 식품의약품안전청의 허가사항 범위 외 투여로 인해 주로 발생하고 있다.
심사평가원은 식약청장 허가사항 범위를 초과한 투약에 대해서는 제약회사 등 관련기관으로 하여 식약청장 허가사항 변경 요구, 보건복지부장관의 별도 인정 건의 등 제도적 방법을 모색할 방침이다. |
