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[집중취재]수가 '종별계약' 숨겨진 진실
약국 수입 ↑ 반면, 의원 수입 ↓ 확인
공단, 종별 수가 불균형 심각 인정한 셈
내년도 수가계약이 요양기관 종별 계약이라는 새로운 변수가 등장하면서 새로운 국면을 맞고 있다.환산지수(수가) 종별 계약은 공단이 먼저 제안한 것으로 의협은 수가불균형을 해소하기 위해서는 꼭 필요하다며 찬성하고 있고, 약사회와 병협 등은 의약계 내부분열을 언급하면서 기존의 방식대로 단일 환산지수로 모든 요양기관이 일괄적으로 계약을 해야 한다는 입장을 보이고 있다．
일각에서는 공단 스스로도 단일 환산지수를 모든 요양기관에 적용하다보니 수가의 불균형이 심각해졌고 이러한 상태로는 건강보험재정 지출 요인이 많아 인상할 곳은 인상하고, 인하할 곳은 인하하면서 보험재정을 관리하겠다는 것으로 해석하고 있다.또한 수가를 종별로 계약하게 될 경우 총액계약제로 갈 수 있는 길이 열리는 것으로 수순밟기라는 지적도 나오고 있다.그러나 무엇보다도 공단은 환산지수 연구결과(김진현 교수 연구용역 보고서) 2000년 이후 건강보험통합과 의약분업이 실시된 이후 의원급 의료기관의 경영은 지속적으로 어려워졌으나, 약국 및 종합병원은 수입이 증가해 종별 불균형을 이번 기회에 조정하지 않을 수 없었다는 해석이 가장 설득력을 얻고 있다.따라서 최대 수혜를 보았던 약국과 종합병원의 수가를 인하하고, 상대적으로 피해를 보았던 의원의 수가를 인상하는 협상안을 제시했으며, 앞으로도 종별 계약의 당위성을 강조할 것으로 보인다．
공단 스스로도 수가 종별 격차 인정
공단 연구결과를 보면 의원과 약국은 수가조정률 차이가 8．52%로 나왔다.이러한 결과에 대해 일부에서는 종별 계약을 할 경우 의원이 최대 수혜자인 것처럼 분석을 하고 있으나, 이는 잘못된 해석에 불과하다． 약국의 수가가 -6．06%가 나왔다는 것에 대해 정확한 분석을 하지 않고 인상 요인이 있기 때문에 최대 수혜자라고 하면 안되기 때문이다．
김진현 교수의 환산지수 산출 결과에서는 의원은 2．46% 인상 요인이, 약국과 병원은 각각 -6．06%와 -3．31% 인하 요인이 있는 것으로 나와 종별 계약을 할 경우 의원에게 상당한 이득이 있는 것으로 보이지만, 역으로 생각하면 의약분업 및 건강보험통합 이후 4년 동안 병원(특히 종합병원 이상)과 약국이 최대 수혜자였음을 알 수 있다．(단, 김진현 교수의 연구결과를 보면 종합병원은 이득을 보았으나 중소병원은 경영이 어려운 것으로 나타남)따라서 공단은 새로운 제도가 급작스레 실시되는 과정에서 수가를 종별로 단일하게 적용하다보니 종별 수가 균형을 맞추지 못했고, 이러한 문제를 더 이상 방관할 수 없었다고 판단한 것으로 보인다．
물론 전체 보험재정을 종별로 통제하면서 추후 총액계약제로 가기 위한 준비 단계로 수가 종별 계약이라는 카드를 꺼낸 이유도 있지만, 올려야 할 곳은 못 올리고 내려야 할 곳은 못 내리는 단일 환산지수 계약문제를 극복하고 싶었기 때문이기도 하다．
'4년 동안 약사회 이득 보았다'
공단은 환산지수를 종별로 다르게 적용해 요양급여비용협의회와 계약하기를 원하고 있다． 또한 의약단체 간 이러한 부분을 합의해 주기를 희망하고 있다.그러나 종별 환산지수 계약을 할 경우 병원과 약국은 더 이상 무임승차를 할 수 없는 관계로 상당히 반발하고 있어 의약단체간 합의는 어려운 상황이다.게다가 의협과 공단이 종별 계약에 대해 '입을 맞췄다'고 노골적으로 비판하고 있어 의약단체간 갈등의 골은 더욱 깊어질 전망이다．
이러한 상황에 대해 의협 관계자는 '복지부 및 공단이 의약단체간 싸움을 조장하려는 의도를 갖고 있다고 해서 의약계 단체가 휩쓸려서는 안된다'며, '수가 불균형 문제에 대해 머리를 맞대야지 현실적인 문제에 대해 감정적으로 대응하지 말 것'을 주문했다．
한편, 공단 관계자는 김진현 교수의 연구결과 및 자체적으로 통계자료를 분석한 결과 '4년 동안 약국과 종합병원이 이득을 보았던 것이 사실'이라며, '종별 격차가 누적되어 왔던 것을 이번 기회에 해결해야 한다'고 말했다.이 관계자는 또 '의원들에게 돌아가야 할 부분이 상대적으로 많이 줄어들었던 것을 감안하면 종별로 환산지수를 달리 적용할 수밖에 없다'고 언급했다．
하지만, 환산지수를 종별로 적용할 경우 그동안 수혜를 많이 받았던 약국과 종합병원은 개별 계약을 강력하게 반대하고 있어 의약단체간 합의는 어려운 것은 물론 공단이 제시한 안에 대해 수용불가 입장을 밝혀 수가계약의 가능성은 희박하다．
종별계약 의원 최대 수혜자 아니다
김진현 교수의 연구결과는 앞서 강조했지만 여러가지 의미를 내포하고 있다． 종별로 수가를 통제하겠다는 의도는 물론 종별 수가 불균형을 이대로 방치할 수 없어 개별 계약을 할 수밖에 없다는 것이다.김 교수의 연구결과에 따르면 3가지 결과가 산출되었는데(환산지수 55．4원을 기준으로 산출) 우선 재무자료를 이용한 결과를 보면 경영수지 기준으로 할 경우 종합병원은 -21．15%, 병원은 -33．21%, 의원은 -0．73%, 치과는 -16．24%, 한방은 -10．09%, 약국은 -36．45%로 나왔으며, 원가기준으로 할 경우 종합병원은 -8．99%, 병원은 -17．77%, 의원은 -0．55%, 치과는 -4．97%, 한방은 -4．27%, 약국은 -23．66%로 나왔다.두번째 총액기준으로 수가조정률을 산출한 결과 종합병원은 -4．83%, 병원은 -11．55%, 의원은 -4．46%, 치과는 2．42%, 한방은 -21．94%, 약국은 -36．74%로 나왔다.세번째 단위기준으로 수가조정률을 산출한 결과 종합병원은 -4．19%, 병원은 0．46%, 의원은 2．46%, 치과는 1．59%, 한방은 0．69%, 약국은 -6．06%로 나왔다．
위의 세 가지 산출결과를 보면 약국이 최대 수혜자였음을 알 수 있으며, 상대적으로 의원이 피해를 많이 보았음을 확인할 수 있다.따라서 공단이 그동안(4년 동안) 의원이 힘들어왔던 것을 인정하고 이번 기회에 이를 보정해주려고 시도하는 것에 대해 긍정적인 부분이 있는 것이다．
총액계약제로 가기 위한 준비 작업
공단은 그동안 수가를 계약하면서 요양기관 종별 환산지수 안을 제대로 내놓지 못했다.그 이유는 여러 가지가 있겠으나 급작스런 제도 시행으로 여유가 없어서 일괄적으로 모든 요양기관에 단일 환산지수를 적용해 보험재정 전체 지출을 조절했을 수도 있다.그러나 단일 환산지수를 모든 요양기관에 적용하다보니 인하 요인이 있는 단체가 이득을 보고 인상요인이 있는 단체가 피해를 볼 수밖에 없어 종별로 환산지수를 달리 적용해 궁극적으로는 건강보험재정 지출을 막겠다는 의도를 갖고 있다．
공단은 또 종별로 환산지수를 계약하게 되면 종별로 건강보험재정 지출을 통제할 수 있게 된다． 즉, 종별 계약이 성사되면 종별 보험재정 지출 현황이 더 투명하게 드러나게 되고, 이를 토대로 총액계약제를 쉽게 도입ㆍ적용할 수 있어 의료계는 이에 대한 대책을 마련할 필요가 있다.특히 의원이 2．46%의 인상 요인이 있어 이득을 많이 보는 것으로 만족해서는 안되고, 4년 동안 피해를 보았던 부분에 대한 보상을 충분히 받을 수 있도록 공단 및 복지부를 설득시켜야 한다．
공단은 손해볼 것이 없다
앞서 종별 계약 카드가 나오게 된 배경을 설명했으나, 문제는 의협을 제외하고 약사회와 병협이 종별 계약을 강력하게 반대해 수가계약의 가능성은 높지 않다．
공단은 외부로부터 수가계약을 꼭 성사시켜야 한다는 압박을 받고 있고, 공단 스스로도 기능 강화를 위해서는 수가계약(약가계약도 주장하고 있기 때문에)을 한번이라도 성사시켜야 한다.그러나 건강보험재정을 통제해야 하는 과제가 가장 크기 때문에 고심 끝에 종별 계약 카드를 내놓을 수밖에 없었던 것으로 보인다．
공단은 종별로 올릴 곳은 올리고 인하할 곳은 인하해야 한다는 입장을 분명히 할 수 있게 됐고, 계약이 의약계 단체의 반대에 부딪혀 결렬되더라도 자신들은 계약 성사를 위해 최선을 다했다는 명분을 가질 수 있다.즉, 의원에게는 수가인상이라는 카드를, 약사회에는 총 보험재정 지출 억제를 위해 인하해야 한다는 카드를, 외부에는 종별계약이라는 카드를 제시하면서 수가협상 진행에서 한숨 돌리고 여유를 부릴 수 있게 된 것이다.무엇보다도 종별 계약 카드를 제시하면서 총액계약제로 가기 위한 명분을 얻었다는 것이 가장 큰 수확이라고 볼 수 있다．
결국, 의약계 단체는 내부 분열보다는 공단의 이러한 의도를 정확히 파악하고 공동 대응방안을 모색해야 할 것으로 보인다． |
